mercredi 15 juillet 2020


CONFINEMENT : QUAND LES MASQUES TOMBENT

(BIOTECHFINANCES N°901 – 01/06/2020) – L’ordre intimé par les pouvoirs publics de rester chez soi avec, à la clé, des mesures coercitives suffisamment fortes pour être dissuasive, a-t-il été bénéfique ou non dans la lutte contre COVID-19 ? À ce jour, il n’existe aucune étude de quelque ordre que ce soit – en double aveugle ou en ouvert randomisée – prouvant le bénéfice de cette mesure en temps d’épidémie virale. Les débats entre scientifiques sont fondés sur des analyses subjectives et le bon sens. De nombreux experts remettent cette option en question.

La fermeture des lieux d’enseignement, l’interdiction des rassemblements culturels, religieux, festifs, l’obligation de porter un masque facial dans les lieux publics, la distanciation physique, les mesures d’hygiène, éviter les contacts physiques, etc. ne sont pas des mesures de confinement et plusieurs d’entre elles ont montré leur intérêt dans le contrôle d’épidémies de grippe par exemple. La mise en quarantaine des patients infectés n’est pas non plus un confinement mais une mesure d’isolement des cas contagieux destinée à limiter la propagation de l’épidémie et qui a montré dans la littérature des bénéfices confirmés à l’occasion d’autres épidémies.

Une “précaution” sujette à caution

Récemment Lyman Stone a pointé l’absence d’évidence et le fait que, dans chaque pays analysé, le reflux de l’épidémie de COVID-19 a commencé avant que l’effet du confinement n’ait pu techniquement avoir lieu 1. Une analyse plus fine serait souhaitable mais Lyman Stone soulève un point critique sur l’inefficacité potentielle du choix effectué. Le cycle d’une épidémie suit les phases bien décrites par l’OMS et reprise dans tous les pays pour justifier des actions prises et de leurs impacts sur l’évolution de ces phases. La phase 3 correspond à l’augmentation rapide du virus l’atteinte du pic et la décrue après le pic 2-3. La revue minutieuse de ces courbes, en prenant en compte la mortalité qui est probablement l’indicateur le plus fiable, montre que la phase 3 dure toujours envi-ron 4 semaines avant le pic et la décroissance semble partie pour durer environ 6 à 8 semaines, ce qui fait une durée de 10 à 12 semaines pour l’épidémie 4. Cette donnée semble constante quelles que soient les mesures prises pour endiguer la propagation du virus à de rares exceptions. Elle apparaît indépendante du confinement. Plusieurs autres auteurs s’interrogent par ailleurs sur l’utilité du confinement, arguant que la mortalité du virus et son taux de reproduction sont nettement plus faibles qu’initialement considérés et que le confinement ne trouverait plus sa justification initiale5.

La Suède proche de la “herd immunity”

Leurs doutes et interrogations sont confortés par les résultats des pays qui n’ont pas opté pour le confinement. Ces derniers ne font pas plus mal. L’épidémiologiste Anders Tegnell, de l’agence de santé publique Suédoise qui a supervisé à la stratégie pour combattre le coronavirus, déclare avoir eu des entretiens avec ses collègues européens et qu’aucun ne disposait de preuves ou d’un rationnel scientifique sur le confinement susceptible de montrer la valeur de cette mesure6. Rien ne soutient que la Suède se débrouille moins bien que les pays qui ont instauré un confinement. A contrario, la Suède est sur le point d’atteindre la “herd immunity” à Stockholm. C’est l’immunité natu-relle ou acquise par vaccination liée au développement d’anticorps chez les personnes exposées à COVID-19, qui ont survécu et ne peuvent plus être des hôtes. Lorsque ce chiffre atteint un seuil, spécifique à chaque maladie virale, le virus ne peut plus circuler 7.

Anticorps chez 15% de la population allemande

L’Allemagne, pays proche de la France, a mis en place des mesures fondées sur la distanciation physique, le dépistage massif, la responsabilité des citoyens, la recommandation du port du masque a obtenu des résultats parmi les meilleurs d’Europe occidentale sans avoir recours au confinement 8. En Allemagne une enquête conduite selon des critères méthodologiques fiables (sur un échantillon représentatif de 1000 personnes, l’utilisation de tests sérologiques validés pour confirmer l’exposition) au cœur de l’épidémie à Heinsberg, a montré un taux de présence d’anticorps chez 15% de l’échantillon testé 9. Sans confinement, seulement 15% de la population aurait donc été infectée dans le cluster le plus important d’Allemagne qui, globalement, se retrouve avec un très bas taux de mortalité. La performance des plateaux techniques et les ressources en lits de réanimation ne sont pas l’explication puisqu’elle n’ont jamais été mises en tension. Ce chiffre est cohérent avec les données du navire de croisière The Diamond Princess qui a relevé un taux de contamination de 17% 10. Dans une autre étude en Chine, le taux de contamination des proches de patients atteints de COVID-19 était de 15% 11.Toutes ces données ne suggèrent pas que le confinement ait une quelconque valeur. Cela dit en situation de promiscuité, comme dans le porte-avion Charles-de-Gaulle, le taux de contamination était d’environ 2/3, beaucoup plus de la moitié des cas étant asymptomatiques 12. Grande-Bretagne, Italie, Espagne, France et Belgique à la traîne Le taux de mortalité par habitant a été supérieur en Grande-Bretagne, en Italie, en Espagne, en France, et en Belgique, malgré les mesures de confinement massives que la Suède, la Hollande ou l’Allemagne n’ont pas mises en œuvre. Ces dernières ont, malgré l’absence de confinement, présentés des taux de mortalité absolu et relatif très inférieurs 13. Le directeur général de l’OMS a suggéré que le taux de sujets porteurs d’anticorps serait de 2 à 3% 14, sans qu’on ne sache vraiment d’où viennent ses sources. Le graphique ci-dessous des données de mortalité par nombre d’habitants montre que la mise en place d’une stratégie intensive de tests massifs et précoces 15 a eu un effet protecteur sur la mortalité, contrairement au confinement.

De redoutables ondes de choc

Post confinement, l’épidémie de CO-VID-19 inquiète par elle-même au plus haut point les psychiatres et psychologues américains16. Aux États-Unis, un habitant sur 5 souffre de troubles psychiatriques et moins de la moitié sont traités. Une pandémie psychiatrique se prépare : 40 000 morts sont attendus par suicide et overdose au décours de la crise 16.

Ces risques en relation avec le confinement ont tout récemment fait l’objet d’une revue systématique de la littérature par Samantha Brook et al., publiée dans le journal Lancet 17. Les dégâts psychiatriques du confinement apparaissent très bien identifiés. On compte au 1er rang le stress post-traumatique, la dépression, l’instabilité émotionnelle, l’irritabilité, l’insomnie, l’épuisement, les comportement aigris, la peur, la tristesse, le sentiment de culpabilité, l’anxiété, les troubles obsessionnels compulsifs. On identifie des attitudes d’évitement de foule, de lieux publics, ou de sujets qui pourraient tousser ou renifler. La peur d’être infecté devient prégnante à tout moment de la vie de per- sonnes confinées. Les risques de la survenue de maladies psychiatriques varie de 5 à 25 % selon la pathologie concernée 18. Les auteurs concluent que, lorsque les comportements sont dictés par l’appel à une attitude altruiste, le confinement est moins toxique que lorsqu’il est ordonné par la puissance publique. Santé publique France, prenant la mesure du risque, a de son côté lancé  une enquête sur la santé mentale en relation avec COVID-19 19 et a proposé un guide sur les actions à mettre en œuvre et  un numéro vert 7/720. Les risques se trouvent également dans l’hôpital 20 pour les patients présentant des pathologies chroniques et aussi ceux qui ont continué de vivre avec leurs symptômes, attendant la fin du confinement pour consulter. Pour faire face à ce risque, les pouvoirs publics n’ont cessé de rappeler aux patients la nécessaire continuité des soins, et les praticiens ont également adapté leurs pratiques. Mais malgré les efforts des uns et des autres il y a bel et bien eu une rupture dans la prise en charge de nombreuses personnes. Enfin l’impact de la crise sanitaire sur l’économie en France, après avoir été évalué à 1% du PIB, devrait maintenant se trouver à 10%, voire 20%. Il est difficile dans cette situation de définir la part liée au confinement. Toutefois les pays qui n’ont pas été confinés ont eu des niveaux de perte de PIB au 1er trimestre très inférieurs (1,9 % pour l’Allemagne contre 5,8% pour la France) 21. Le décours de la crise sanitaire verra une crise économique sans précédent qui devrait avoir un impact sur la santé de la population comme cela a été largement décrit avec une récession au moins aussi sévère que la crise de 1929, et comme cela s’est vue après la crise financière de 200922. La stratégie systématique de confinement simultané de plusieurs pays a joué un rôle certain dans l’aggravation de la crise économique. Cela a réduit la demande mais également l’offre en entamant grandement la capacité de production. On peut admettre que les hommes politiques se soient sentis obligés de prendre des mesures à la hauteur de la gravité de la situation pour éviter de porter la responsabilité d’une mortalité massive potentielle. Mais choisir le confinement ouvre bien d’autres interrogations, qui ne manqueront pas de revenir de façon récurrente dans les tensions grandissantes des mois à venir.

 

1. https://www.lefigaro.fr/sciences/coronavirus-que-representent-les-differents-stades-du-plan-gouvernemental-20200229

2. file:///C:/Users/mto/Documents/DP-surveillance-covid19-090420.pdf

3. https://ourworldindata.org/covid-deaths

4. https://www.spiked-online.com/2020/04/17/theres-no-direct-evidence-that-the-lockwns-are-working/

5. https://www.nature.com/articles/d41586-020-01098-x?utm_source=pocket-newtab

6. https://www.nature.com/articles/d41586-020-01098-x?utm_source=pocket-newtab

7. https://www.theguardian.com/world/2020/mar/31/virologists-to-turn-germany-worst-hit-district-into-coronavirus-laboratory

8. https://www.telegraph.co.uk/news/2020/04/09/many-people-may-already-have-immunity-coronavirus-german-study/

9. https://cmmid.github.io/topics/covid19/diamond_cruise_cfr_estimates.html

10. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20028423v1.full.pdf

11. https://www.lemonde.fr/planete/article/2020/04/19/coronavirus-l-equipage-du-porte-avions-charles-de-gaulle-probablement-contamine-lors-d-une-escale-a brest_6037083_3244.html

  1. https://ourworldindata.org/covid-deaths
  2. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/transcripts/who-audio-emergencies-coronavirus-full-press-conference-21feb2020-final.pdf?sfvrsn=954f8ec7_2
  3. https://ourworldindata.org/covid-deaths

15. https://www.washingtonpost.com/health/2020/05/04/mental-health-coronavirus/

16. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30460-8/fulltext

17. [Psychosocial Impact of Quarantine Measures During Serious Coronavirus Outbreaks: A Rapid Review]. Röhr S, Müller F, Jung F, Apfelbacher C, Seidler A, Riedel-Heller SG.Psychiatr Prax. 2020 May;47(4):179-189. doi: 10.1055/a-1159-5562. Epub 2020 Apr 27.PMID: 32340047 German.

18. https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/covid-19-une-enquete-pour-suivre-l-evolution-des-comportements-et-de-la-sante-mentale-pendant-le-confinement

  1. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/articles/covid-19-prendre-soin-de-sa-sante-mentale-pendant-l-epidemie
  2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32032543/ The COVID-19 outbreak and psychiatric hospitals in China: managing challenges through mental health service reform. Xiang YT, Zhao YJ, Liu ZH, Li XH, Zhao N, Cheung T, Ng CH.Int J Biol Sci. 2020 Mar 15;16(10):1741-1744. doi: 10.7150/ijbs.45072. eCollection 2020. Progression of Mental Health Services during the COVID-19 Outbreak in China. Li W, Yang Y, Liu ZH, Zhao YJ, Zhang Q, Zhang L, Cheung T, Xiang YT.Int J Biol Sci. 2020 Mar 15;16(10):1732-1738. doi: 10.7150/ijbs.45120. eCollection 2020.
  3. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2468-2667%2820%2930117-1

Auteur


Mondher Toumi.